CuraHome Intensivpflege | Wer hat Anspruch auf Intensivpflege?

Wer hat Anspruch
auf Intensivpflege?

Anspruch auf außerklinische Intensivpflege haben gesetzlich Krankenversicherte – Kinder ebenso wie Erwachsene – deren Gesundheitszustand dauerhaft so instabil ist, dass jederzeit, auch zu unvorhersehbaren Zeiten, lebensbedrohliche Situationen entstehen können, die ein sofortiges pflegerisches oder medizinisches Eingreifen erfordern.

Die rechtliche Grundlage hierfür ist § 37c SGB V; die konkreten Voraussetzungen, Inhalte und Abläufe regelt die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie (AKI-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses, die seit Januar 2023 in Kraft ist.

Wer ist anspruchsberechtigt?

Im Mittelpunkt stehen Menschen mit einem besonders hohen medizinischen Behandlungsbedarf, bei denen eine der folgenden Situationen vorliegt:

 

  • Beatmungspflicht: Versicherte, die dauerhaft oder zeitweise invasiv oder nicht-invasiv beatmet werden müssen und ohne diese Unterstützung vital gefährdet wären.
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  • Tracheostoma: Personen mit einem künstlichen Luftröhrenzugang, die auf regelmäßige Pflege und engmaschige Überwachung angewiesen sind.
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  • Schwere neurologische oder internistische Erkrankungen: Erkrankungen, bei denen Herzkreislauf, Atmung oder andere lebenswichtige Funktionen so instabil sind, dass jederzeit eine lebensbedrohliche Situation entstehen kann und eine Pflegefachkraft unmittelbar vor Ort sein muss, um sofort reagieren zu können.

Entscheidend ist dabei nicht die Diagnose allein, sondern der konkrete pflegerische Bedarf im Einzelfall: Kann die betroffene Person ohne Intensivpflege sicher versorgt werden? Wenn nein, ist der Anspruch dem Grunde nach gegeben.

Wie wird der Anspruch festgestellt?

Der Weg zur außerklinischen Intensivpflege läuft in mehreren Schritten ab:

 

1. Ärztliche Verordnung

Zugelassene Vertragsärztinnen und -ärzte – in bestimmten Fachrichtungen – sowie Krankenhausärzte stellen die medizinische Notwendigkeit fest und stellen die Verordnung aus. Nicht jede Arztpraxis darf verordnen; welche Fachrichtungen berechtigt sind, regelt die AKI-Richtlinie.

 

2. Potenzialerhebung

Seit Inkrafttreten der AKI-Richtlinie ist vorab oder zeitnah zu prüfen, ob eine Verbesserung des Gesundheitszustands realistisch ist, etwa ob eine Entwöhnung von der Beatmung (Weaning) oder von der Trachealkanüle möglich erscheint. Diese Erhebung soll sicherstellen, dass Rehabilitationspotenzial nicht übersehen wird.

 

3. Prüfung durch den Medizinischen Dienst

Nach Einreichung der Verordnung bei der Krankenkasse prüft der Medizinische Dienst (MD), ob die gesetzlichen Voraussetzungen im Einzelfall erfüllt sind. Erst nach Genehmigung durch die Krankenkasse beginnt die Versorgung.

Wo findet außerklinische Intensivpflege statt?

Versicherte haben ein gesetzlich verankertes Wunsch- und Wahlrecht, wo ihre außerklinische Intensivpflege stattfindet. Möglich sind:

  • die eigene Häuslichkeit, versorgt durch einen spezialisierten ambulanten Intensivpflegedienst – in der Regel in einer 1:1-Betreuung
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  • eine Intensivpflege-Wohngemeinschaft, in der mehrere Betroffene gemeinsam in einem Wohnumfeld leben und von einem festen Pflegeteam betreut werden
  •  
  • eine geeignete stationäre Pflegeeinrichtung mit entsprechendem

Versorgungsangebot Welche Versorgungsform im Einzelfall geeignet und genehmigungsfähig ist, hängt vom individuellen Pflegebedarf und den persönlichen Lebensumständen ab.

Was tun, wenn man Anspruch vermutet?

Der erste Schritt ist das Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt beziehungsweise dem Sozialdienst des Krankenhauses, wenn die betroffene Person noch stationär versorgt wird. Dieser klärt, ob eine Verordnung infrage kommt, und leitet die weiteren Schritte ein. Parallel dazu empfiehlt es sich, frühzeitig Kontakt zu einem spezialisierten Pflegedienst aufzunehmen, um die konkrete Versorgung schon in der Planungsphase vorzubereiten. CuraHome Intensivpflegedienst steht Ihnen dabei zur Seite.

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